1995 – חוק ביטוח בריאות ממלכתי נכנס לתוקף

חוק ביטוח בריאות ממלכתי

חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 הוא החוק המסדיר מתן שירותי בריאות לתושבי ישראל באמצעות קופות החולים.

החוק נכנס לתוקף ב-1 בינואר 1995 ויצר מהפכה בזכויות תושבי ישראל לקבלת שירותי בריאות, בדרכי מימונם ובתכולתם. החוק ביקש להשתית עקרונות של "צדק, שוויון ועזרה הדדית" (סעיף 1 לחוק). החוק נחקק כארבע שנים לאחר שהוגשו לממשלה המלצות ועדת נתניהו, שהמרכזית שבהן הייתה לחוקק חוק שכזה. חיים רמון יזם את החוק וקידם את חקיקתו, תחילה כשר הבריאות בממשלתו של יצחק רבין ולאחר מכן כיושב ראש ההסתדרות.

מימון שירותי הבריאות

עד לחקיקתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי מומנה פעילותן של קופות החולים באמצעות דמי חבר ששולמו להן, לעתים כחלק מדמי החבר לארגון העובדים ששלט בקופה. החברות בקופה הייתה וולונטרית, ותושב שלא שילם דמי חבר לא זכה לביטוח בריאות. חלק מהכספים שנגבו כמס בריאות על ידי ארגוני העובדים הופנו למשכורות ולהוצאות ארגוניות. מנגנון הגבייה היה כפול שכן לעתים לאותה קופת חולים היו מספר גובים מטעם ארגונים שונים. 'חוק ביטוח בריאות ממלכתי' קובע שכל תושב במדינה מבוטח בביטוח בריאות באמצעות אחת מקופות החולים, כבחירתו. דמי ביטוח בריאות נגבים ישירות על ידי המוסד לביטוח לאומי באמצעות אותו מנגנון גבייה, בהתאם להכנסתו של התושב, ומועברים לקופות החולים.

עם כניסתו לתוקף, הוסיף החוק לביטוח הבריאות עוד כמיליון תושבים, שלא היו מבוטחים קודם כלל או מבוטחים חלקית. המבוטחים החדשים נמנו בעיקר על השכבות החלשות (אם כי בחלקם הקטן היו גם עשירים שלא נזקקו לקופת חולים). כך, סך מס הבריאות, ששילמו המבוטחים שנוספו, היה נמוך במידה רבה מעלות השירותים הרפואיים שסופקו להם. כתוצאה מכך, התחייבה העלאת מס הבריאות (שבוצעה, בין היתר, על ידי העלאת תקרת ההכנסה החייבת במס) וגדלה המעמסה על כלל החברים הוותיקים של קופות החולים (ובהן קופת חולים כללית) ובעיקר על בעלי הכנסות גבוהות יחסית.

סל הבריאות

סל הבריאות ובשמו הרשמי סל שירותי הבריאות‏ (זוכה גם לכינוי הנפוץ אך השגוי, סל התרופות) הוא רשימת השירותים הרפואיים והתרופות הניתנים לתושבי ישראל על ידי קופות החולים, במימון המדינה, בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. הרשימה המפורטת של תכולת סל שירותי הבריאות מופיעה בתוספות לחוק.

היסטוריה

קודם לחקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי נבדלו קופות החולים זו מזו בשירותי הבריאות שסיפקו, כל אחת על פי ההסדר שלה עם עמיתיה.

כנקודת מוצא, עם כניסתו של החוק לתוקף, נקבע שסל הבריאות הבסיסי יכלול את:

1. שירותי הבריאות שנתנה קופת חולים הכללית לחבריה,
2. שירותי הבריאות שנתנה המדינה לתושב,
3. אשפוז יולדות ויילודים בהתאם לחוק הביטוח הלאומי.
4. שירותי רפואה בעבודה
5. התרופות שנתנה קופת חולים הכללית לחבריה.

קופת החולים הכללית נבחרה לעניין זה מתוקף היותה הקופה הגדולה ביותר.

כמובן, קיימים שירותי בריאות רבים שאינם כלולים בסל שירותי הבריאות, בהם טיפולים ותרופות חדשות שלא התקיימו בעת חקיקת החוק. הרחבות לסל הבריאות מוצעות על ידי קופות החולים, במסגרת הביטוח המשלים שהן מציעות לחבריהן עבור תשלום נוסף, ועל ידי חברות הביטוח, באמצעות פוליסות ביטוח בריאות שהן מוכרות.

במסגרת תקציב המדינה, נוהגת המדינה להגדיל את סכום הכסף המוקצב לסל שירותי הבריאות ולמנות ועדה ציבורית שקובעת אלו טיפולים ותרופות נוספות יוכנסו לסל הבריאות. בספטמבר 2009 הוציא בג"ץ צו על תנאי, לבקשת ההסתדרות הרפואית בישראל, המורה למדינה לנמק מדוע לא נקבע הסדר חקיקתי לנהלי עבודת ועדת הסל. בעקבות זאת, גובש "נוהל עדכון סל שירותי הבריאות" הקובע את נהלי העבודה של הוועדה ואת השיקולים שעל הוועדה לשקול בבואה לקבוע אלו שירותי בריאות יוספו לסל‏^[1].

[עריכה] המורכבות בקביעת סל הבריאות

בעלי האינטרסים בקביעת הטיפולים והתרופות הנכללים בסל הבריאות הם אלו:

• אוכלוסיית המדינה (המיוצגת על ידי הכנסת וזרועה המבצעת: משרד האוצר)
• אוכלוסיית החולים ככלל
• אוכלוסיית או קבוצת חולים במחלה מסוימת
• אוכלוסיית האנשים הבריאים
• הרופאים ככלל
• קבוצות רופאים (למשל מומחים במקצוע מסוים)
• חברות התרופות ככלל
• חברת תרופות ספציפית
• חברות המשווקות מוצרים שאינם תרופות (כגון אמצעי הדמיה, כלים לביצוע בדיקות או ניתוחים, וכדומה)

ניגודי האינטרסים בקביעת סל הבריאות הם עזים, המדובר בחיי אדם ובכסף רב מאוד (למעשה חלק גדול מתקציב הבריאות של המדינה).

מספר דוגמאות לניגודי אינטרסים:

• רופאים ואוכלוסיית החולים מול האוכלוסייה הכללית– לרופאים ולחולים אינטרס משותף שכל טיפול אפשרי יכלל בסל- כך יוכלו הרופאים לטפל כמיטב יכולתם והחולים לקבל טיפול מיטבי- אולם לאוכלוסיית הבריאים ייתכן כי עדיף להשקיע את אותו תקציב בפעולות מניעה, תרופות וטיפולים שאינם לצורך טיפול במחלה אלא משפרי איכות חיים בלבד (רק לצורך דוגמה- ניתוחים פלסטיים).

• חולים במחלה אחת מול חולים במחלה אחרת– בגלל שתקציב הבריאות וסל הבריאות הינם מוגבלים, על קובעי הסל להחליט באיזה מחלות לטפל יותר ובאילו פחות. (מצב אידילי בו כל חולה מקבל טיפול מיטבי אינו אפשרי למעשה באף מקום, כאשר רמת הרפואה גבוהה כמו בעשורים האחרונים).

• חולים מול חברות התרופות והרופאים– לחברות התרופות אינטרס לשווק את התרופה אותה הן מיצרות. למטרה זו מושקע כסף רב באוכלוסיית הרופאים לצורך קניית מתנות, חינוך בעזרת הרצאות, מימון כנסים רפואיים ועוד. לרופאים אינטרס בהמשך הקשר בינם לחברות התרופות בשל ההטבות הנ"ל וכן בשל עזרה של החברות במימון מחקרים אותם מעוניינים רופאים לבצע. לחברות אינטרס בקשר זה בשל השפעתן על הרופאים לרשום תרופות מסוימות לחולים ובכך להפעיל לחץ על המערכת להכניס תרופות וטיפולים לסל, וכן בצורה ישירה על חברי ועדת סל הבריאות. אינטרס זה מנוגד לעתים לטובת האוכלוסייה הכללית או אוכלוסיית החולים – כיוון ששיקולים זרים משפיעים במקרים רבים על הרופאים העוסקים בטיפול ובקביעת התרופות והטיפולים שיכללו בסל. שיקול כזה יכול למשל לגרום לתרופה המועילה במעט או בכלל לא להכלל בסל הבריאות בעוד תרופה אחרת המועילה יותר או ליותר אנשים תשאר מחוץ לסל.
• http://he.wikipedia.org/wiki/%D7%A1%D7%9C_%D7%94%D7%91%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%95%D7%AA